FORM SURAT KETERANGAN DOMISILI



SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor :         / 2006 / 05 / S-Ket / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Manduamas Lama Kecamatan Manduamas Kabupaten Tapanuli Tengah, menerangkan bahwa :
Nama Lengkap            :           .....................................................................................
Jenis Kelamin              :           Laki-laki/Perempuan
Tempat tanggal lahir   :           .....................................................................................
Agama                         :           Islam/Kristen/Katholik           
Status perkawinan       :           Kawin/Tidak Kawin/Cerai Hidup/Cerai Mati
 NIK                            :           .....................................................................................
Alamat                        :           ..................................................,  Desa Manduamas Lama                                                           Kecamatan Manduamas Kabupaten Tapanuli Tengah.
Adalah benar berdomisili di Desa Manduamas Lama Kecamatan Manduamas Kabupaten Tapanuli Tengah, dan sepanjang pengetahuan kami sampai saat ini dia berkelakuan baik.
Surat Keterangan ini diberikan kepadanya sesuai permintaannya sendiri, sehubungan dengan maksudnya hendak : ................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.                        

                                                                                                Manduamas Lama,  ..........................
                                                                                                Kepala Desa Manduamas Lama,
                     

                                                                                                Patarsono Tinambunan, S.Pi

Related Posts:

0 Response to "FORM SURAT KETERANGAN DOMISILI"

Post a Comment